Стентирование (эндопротезирование) брюшной аорты

Что такое стентирование или эндопротезирование аорты? Какими преимуществами обладает стентирование аорты по сравнению с открытой операцией при аневризме брюшной аорты? Какая диагностика необходима при планировании операции эндопротезирования брюшной аорты? Как проводится подготовка перед стентированием брюшной аорты? Как выполняется процедура стентирования аневризмы брюшной аорты? Как протекает период после операции эндопротезирования брюшной аорты? Каким образом финансируется операция стентирования аневризм аорты?

Что такое стентирование или эндопротезирование аорты?

Первый опыт использования эндопротезирования аорты при аневризмах ее брюшного отдела позволяет с уверенностью сказать о том, что этот метод обладает многочисленными преимуществами перед традиционным хирургическим лечением, основными из которых являются малая травматичность, быстрота выполнения, отсутствие необходимости в наркозе, ранняя реабилитация и небольшие сроки пребывания в стационаре. Статистичеки известно, что аневризма брюшной аорты встречается приблизительно у 5-8% пациентов старше 65 лет.

К этому возрасту, пациенты помимо основного заболевания – аневризмы брюшной аорты, с которым они обращаются к сосудистому хирургу, как правило, имеют выраженную сопутствующую патологию сердца, дыхательной системы, почек и других органов. Выполнение традиционной открытой операции на брюшной аорте у данной категории пациентов чревато развитием различных тяжелых осложнений. Поэтому неудивительно, что использование эндопротезирования (стентирования) аневризмы брюшной аорты у таких пациентов, является своего рода «методом выбора».

Какими преимуществами обладает стентирование аорты по сравнению с открытой операцией при аневризме брюшной аорты?

Ниже приведены основные преимущества эндопротезирования брюшной аорты перед открытой операцией:

Отсутствие необходимости в выполнении большого травматичного разреза (доступа) к аорте (это преимущественно лапаротомия или забрюшинный доступ), что увеличивает сроки операции.
Во время стентирования брюшной аорты отсутствует необходимость в пережатии аорты, что соответственно исключает возможность развития связанных с этим осложнений.
Минимальная (или практически отсутствует) нагрузка на миокард в течение всего периода выполнения операции, что существенно уменьшает риск такого грозного и частого для операций на аорте осложнений, как инфаркт миокарда.
Эндопротезирование аорты как малоинвазивная процедура практически исключает вероятность влияния на организм такого негативного фактора как хирургический стресс.
Исключение необходимости в использовании таких травматичных доступов, как лапаротомия или люмботомия (забрюшинный доступ), позволяет сохранить функцию пищеварительного тракта и почек на исходном предоперационном уровне.
При выполнении эндопротезирования аневризм брюшной аорты достаточно использовать местную анестезию и отпадает необходимость в проведении общего наркоза.
Сокращаются сроки пребывания в больнице и реабилитации после операции.

Какая диагностика необходима при планировании операции эндопротезирования брюшной аорты?

Первичная диагностика аневризм брюшной аорты включает целый спектр предварительных методов обследования. Принципиально перечень этих методов существенно не отличается от исследований, используемых при планировании открытой операции аневризмы брюшной аорты. Ключевыми из них являются ультразвуковое исследование сосудов, ангиография, коронарография, МРТ или КТ, поскольку с их помощью можно четко дифференцировать анатомию аневризмы и предварительно выбрать вариант хирургической коррекции – резекции аневризмы аорты с протезированием или эндопротезирование брюшной аорты.

При планировании эндоваскулярной операции стентирования аорты на диагностическом этапе обычно используют компьютерную томографию с контрастированием (КТ с контрастом) или КТ — ангиографию. Полученные при проведении этих исследований данные позволяют рентгенэндоваскулярному хирургу оценить точный размер аневризмы, размер шейки аневризмы (расстояние от почечных артерий до начала расширенной части), состояние внутреннего просвета, оценить ход аорты в брюшном отделе, состояние и диаметр подвздошных артерий, и вообще возможность установки стент-графта.

Процесс производства эндопротеза или стент-графта достаточно технологичный и требует ожидания определенного количества времени. Кроме того, при его изготовлении используются ранее проведенные с помощью компьютерной томографии измерения, то есть, по сути, он носит исключительно индивидуальный для каждого пациента размер. В настоящее время фирмы производители эндо-графтов готовят на производстве большое количество стентов различных размеров, формы и конфигурации, что существенно облегчает поиск и уменьшает сроки ожидания перед операцией.

Обязательным условием диагностики перед стентированием аневризмы аорты является ультразвуковое исследование и КТ ангиография терминального отдела (отдел, расположенный перед делением на артерии нижних конечностей) аорты, подвздошных и бедренных артерий. В случае их резкого стеноза (сужения), окклюзии (полной закупорки) или выраженной извитости, то есть тех ситуаций, когда не возможно проведение различных доставляющих эндографт (стент, протез) устройств в брюшной отдел аорты. Своевременное проведение ультразвукового исследования позволяет исключить необходимость использование других, ненужных, а иногда и не информативных методов диагностики аневризмы.

Как проводится подготовка перед стентированием брюшной аорты

Принципы подготовки к эндоваскулярной операции на брюшной аорте мало чем отличаются от принципов подготовки к стандартной резекции аневризмы брюшной аорты. Это обусловлено несколькими причинами, из которых ключевой является возможность перехода (конверсии) от эндоваскулярного варианта вмешательства к открытому в случае развития технических сложностей или осложнений стентирования аорты. Именно поэтому пациент, которому предполагается выполнение эндопротезирования аневризмы брюшной аорты, нуждается в серьезной предоперационной подготовке.

При госпитализации в отделение для операции пациента с аневризмой брюшной аорты, впрочем, как и любого пациента с сердечно-сосудистой патологией, осматривает кардиолог. Основной задачей кардиолога является необходимость оценки состояния сердца, проведения дополнительных обследований (например, эхокардиографии и коронарографии), вносит необходимые изменения в ранее назначенное пациенту медикаментозное лечение, одним из условий которого, как правило, являются коррекция высокого артериального давления или/и аритмии.

Читайте также:

Клетки миелоидного ряда

За день до операции пациента обычно осматривает анестезиолог, который, выявляя ту или иную сопутствующую патологию, проводит соответствующую подготовку к операции, что в последующем позволяет уменьшить риски возможных неблагоприятных осложнений во время и после операции и свести их «на нет».

Как выполняется процедура стентирования

Перед выполнением операции эндопротезирования брюшной аорты пациенту внутривенно вводят седативные препараты, что существенно помогает снизить влияние на пациента предоперационного и хирургического стресса. Пациента транспортируют в так называемую «гибридную» операционную. Такое название эта операционная получила из-за того, что в ней возможно выполнение как открытых операций, так и эндоваскулярных вмешательств, то есть она оснащена практически любым оборудованием и расходными материалами, которые могут потребоваться во время той или иной операции.

После местной анестезии в паховой области (чаще для этого используется лидокаин или новакаин) хирург выполняет небольшой разрез кожи, выделяет из мягких тканей бедренную артерию и в ее просвет вводит и устанавливает специальный катетер, который позволяет проводить манипуляции без потерь крови.

В качестве альтернативы местному обезболиванию нередко используется спинальная или перидуральная анестезия, позволяющая отключить чувствительность кожи в области доступа на более продолжительное время. Это оптимальный вариант анестезиологического пособия во время эндопротезирования брюшной аорты, поскольку для длительной анестезии достаточно однократного введения лидокаина или маркаина на 3-4 часа, в то время как при местной анестезии эффект обезболивания может закончиться через 30-60 минут, что требует дополнительного введения местного анестетика. Технически для хирурга это не очень удобно, поскольку ему приходится отвлекаться от основного этапа стентирования аорты.

После размещения основной бранши эндографта, по проводнику в просвете аорты позиционируется вторая бранша протеза, идущая к противоположной подвздошной артерии. При этом пациент чувствует также как и при проведении стандартного ангиографического исследования. Для плотного прилегания стенок эндопротеза к стенкам аорты, и исключения таких осложнений, как миграция или так называемые эндолики (затеки между полостью аневризмы и самим протезом), в местах фиксации дополнительно раздувается катетер с баллоном, то есть проводится баллонная ангиопластика, делающая сочленение эндопротеза и аорты более крепким. Отличительным и весьма выгодным свойством стентирования брюшной аорты является то, что пациент воспринимает и переносит, по сути, серьезную реконструктивную операцию, как стандартную ангиографию.

На видео представлена схематичная трехмерная компьютерная анимация операции стентирования брюшного отдела аорты при аневризме. Для получения более подробной информации о показаниях, противопоказаниях, методиках выполнения, осложнениях эндоваскулярного лечения аневризм аорты лучше проконсультироваться с нашими консультантами.

В настоящее время эндоваскулярные технологии достигли такого уровня, что позволяют спротезировать аорту при ее аневризмизматическом расширении практически на всем протяжении, от восходящего отдела аорты до подвздошных артерий. Для этого используются так называемые фенестрированные и многобраншевые стент-графта, у которых имеются ответвления для крупных магистральных артерий, отходящих от аорты (брахиоцефальные артерий, артерии кишечника и почечные артерии).

Как протекает период после операции

Как уже говорилось ранее, послеоперационный период после эндоваскулярного варианта лечения аневризмы аорты протекает практически также как и после стандартного ангиографического исследования. Пациента в послеоперационном периоде сразу переводят в профильное отделение, чаще в палату интенсивного наблюдения. За время наблюдения проводят мониторинг артериального давления, сердечной деятельности, баланса жидкостей, диуреза (мочеотделения), следят за повязками на бедрах.

В течение первого дня наблюдения пациенту рекомендуют не вставать с постели, что связано с возможностью дислокации (миграции, смещения) стента, развития кровотечения или крупных гематом. Это время необходимо для тромбирования остаточного просвета аорты между ее стенкой и стенкой эндографта, в результате чего конструкция становится более устойчивой и неподвижной. Для более быстрого выведения контрастного препарата из крови, пациенту после эндопротезирования брюшной аорты проводят интенсивную инфузионную терапию и рекомендуют пить больше жидкости.

Читайте также:

Через сколько проявляется уреаплазма

Для сравнения, период после открытых вмешательств на аорте протекает существенно сложнее. После операции пациента размещают в реанимации, в некоторых случаях из-за длительного пробуждения от наркоза пациент некоторое время находится на искусственной вентиляции легких. Открытый вариант операции предполагает использование большого хирургического доступа, что в послеоперационном периоде сопровождается развитием нередко интенсивного болевого синдрома и требует дополнительного обезболивания. Кроме того, очевиден различный косметический результат этих двух операций.

Совсем иная картина при эндоваскулярном варианте лечения. У пациента имеются лишь две небольшие раны в паховых областях, в местах проведения катетеров.

Длительность послеоперационного периода после открытого вмешательства при неосложненном варианте лечения может составлять 5-10 дней, в то время как при стентировании аорты пациента могут выписать на 3-4 день после операции, под наблюдение хирурга поликлиники. Кроме того такой пациент не нуждается в перевязках и дополнительных назначениях препаратов. Как уже говорилось выше, из-за того, что при открытых вмешательствах используется достаточно травматичный доступ, увеличиваются во времени сроки восстановления функции кишечника.

Тем не менее, наличие таких различий не говорит о том, что какой то из методов лечения лучше или хуже. Важно понимать, что для каждого из них есть свои показания и противопоказания, определить которые способен специалист активно практикующий в этой области сосудистой хирургии. Чаще этим специалистом оказывается сосудистый хирург или рентгенэндоваскулярный хирург. Только индивидуальный подход к заболеванию каждого конкретного пациента и выработка оптимальной тактики лечения служит залогом успеха.

Каким образом финансируется операция стентирования аневризм аорты?

В настоящее время относительно финансирования данного вида вмешательства в России остается ряд нерешенных вопросов. Используемый во время эндопротезирования аорты расходный материал и непосредственно сам эндо-графт являются достаточно дорогостоящими, и не покрываются стандартной квотой на оказание высокотехнологичной операции (порядка 200 тыс. рублей).

Цены на эндо-графты находятся в диапазоне 400-700 тыс. рублей (данные докризисного периода). Большинство федеральных сосудистых центров обладают достаточным опытом операции стентирования аорты и готовы в рамках бюджета квоты технически выполнить саму операцию, однако краеугольным камнем остается вопрос: «Кто же будет оплачивать сам эндопротез?». К сожалению, в большинстве случаев оплачивать сам эндо-графт приходится самим пациентам или меценатам-спонсорам. В последнее время серьезную помощь в решении этого вопроса оказывают различные благотворительные фонды медицинской направленности.

За последние несколько лет проблема сдвинулась с места благодаря внедрению Министерством Здравоохранения РФ специализированных квот на выполнение данного варианта вмешательства (шифр ВМП – высокотехничной медицинской помощи -14.00.006). Подробности предоставления подобных квот на эндопротезирование аневризм брюшной и грудной аорты следует уточнять в регионарных департаментах здравоохранения и непосредственно в Минздраве РФ.

Основные данные

1. Что такое аневризма?

Аневризма – это расширение ослабленных стенок артерии, подобно камере, выбухающей из поврежденной автомобильной покрышки. Стенка артерии истончается, теряет эластические волокна, и артерия под действием артериального давления может порваться (лопнуть). Наиболее часто поражается самая большая и нагруженная артерия тела — аорта.

Много тысяч людей ежегодно страдает от разрыва брюшной аорты. Большинство из них – мужчины в возрасте более 60 лет. Разрыв аневризмы — очень тяжелое осложнение с неблагоприятным прогнозом. Курение и повышенное артериальное давление повышают риск.

Читайте также:

Шунтография - что это такое

2. Как диагностируется аневризма брюшной аорты?

У многих пациентов аневризму находят случайно, когда они обследуются по поводу других заболеваний (например, почек или желчного пузыря). Иногда пациенты могут ощущать пульсацию в животе. Если аневризма растет, может появиться боль, опоясывающая или в пояснице. При подозрении на аневризму ваш врач должен направить вас на консультацию к сосудистому хирургу; либо сразу направит на УЗИ. Ультразвуковое исследование безболезненно и занимает совсем немного времени. Оно позволяет выявить наличие или отсутствие аневризмы. Более точное рентгеновское исследование, называемое компьютерной томографией (КТ) позволит выявить точное расположение и размеры аневризмы.

3. Группа риска

Известно, что мужчины старше 60 лет, мужчины более молодого возраста, у близких родственников которых были найдены аневризмы, или мужчины с другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ИБС, атеросклероз, гипертоническая болезнь) находятся в группе риска.

4. Нужна ли операция?

Не во всех случаях аневризмы нужна операция. Риск разрыва, и, следовательно, необходимость операции зависит от размера аневризмы. Принято, что при аневризме большого размера (более 5 сантиметров в диаметре), возможно, безопаснее провести операцию, нежели оставлять все как есть. Это защитит аорту от разрыва. Пациенты с аневризмами меньшего размера обязательно обследуются раз в 6-12 месяцев на предмет увеличения аневризмы. В среднем аневризма растет на 0,5 см в год, поэтому хирургическое вмешательство может потребоваться на более позднем этапе. Ваш сосудистый хирург даст вам четкие рекомендации для вашего случая.

5. В чем состоит операция?

Операция состоит в введении новой герметичной внутренней стенки в аорту (подобно камере в покрышку), изготовленной из очень прочного материала – полиэстера. Эта новая стенка может быть введена двумя путями: открытой либо эндоваскулярной операцией. Открытое хирургическое лечение обязательно включает большой разрез брюшной стенки для создания доступа к аорте, и замещения пораженного участка протезом из полиэстера.

Эндоваскулярное лечение проводится через два маленьких разреза, один на правом, другой – на левом бедре. Армированная трубка из полиэстера, называемая «стент-графт», упакованная в специальную систему доставки, проводится через эти маленькие разрезы, через бедренные и подвздошные артерии в аорту, в полость аневризмы. В аорте стент-графт развертывается, изолируя полость аневризмы от попадания крови из основного русла.

6. Эффективность операции

При заблаговременно проведенном вмешательстве имеются все шансы успешной коррекции заболевания и нормальной продолжительности жизни. Однако, вы должны обсудить со своим лечащим врачом все «за» и «против» операции в вашем конкретном случае.

7. Как я могу себе помочь?

При наличии аневризмы вы ничего не можете сделать самостоятельно. Однако, укрепление здоровья под контролем врача, регулярные физические упражнения, снижение избыточного веса и отказ от курения помогут снизить вероятность осложнений во время и после операции.

8. Почему мне нужна операция?

Потому, что стенка самой большой артерии – аорты — истончена и ослаблена из-за аневризмы. Операция поможет избежать разрыва, а также других осложнений – сдавления аневризмой соседних органов, сосудов и нервов, тромбозов и т.д.

9. Перед операцией

Перед операцией нужно сдать анализы и пройти обследования для того, что выяснить, можно ли вам сделать операцию. Обследование включает в себя анализы крови, мочи, УЗИ брюшной полости и рентген артерий (артериографию), если это еще не было сделано. С готовыми результатами анализов и обследований госпитализация производится, как правило, за день до операции

Читайте также:

Правопредсердный ритм у детей

10. Госпитализация

Пожалуйста, не забудьте взять с собой лекарства, которые вы принимаете регулярно. До операции вам сделают ряд исследований, если они не были выполнены ранее, в том числе ЭКГ, рентген грудной клетки и анализы крови. Вас посетит хирург, который будет выполнять операцию, а также анестезиолог. Если вы имеете вопросы, касающиеся операции, пожалуйста, задайте их врачу.

11. Операция

Вас доставят в операционное отделение, где сначала выполнят анестезиологические процедуры. В зависимости от медицинских показаний и ваших пожеланий проведение операции возможно как под наркозом, так и под Операция возможна под наркозом, во время которого вы будете спать, либо под локальной или спинальной анестезией, чтобы вы бодрствовали во время операции, но не чувствовали боли. Для отвода мочи может быть поставлен катетер в мочевой пузырь. Также может быть установлен артериальный катетер на руке для быстрого контроля давления и катетер в вену на руке или шее для введения жидкости во время и после операции. В операционной, хирург выполнит два небольших разреза на правом и левом бедре.

Хирург имплантирует эндопротез (стент-графт) в пораженный участок аорты. Это делается путем введения проводника (стальной струны) через разрез и артерию в аорту. Стент-графт доставляется по проводнику и развертывается в аорте. Конструкция стент-графта отлично фиксирует его на внутренней стенке артерии, не допуская протечек крови в полость аневризмы. После имплантации стент-графта и удаления катетеров, проводников и систем доставки врач наложит швы на разрезы на бедрах. Вся операция проводится под рентгенотелевизионным контролем, так что врач контролирует правильную и точную установку эндопротеза в аорте.

12. После операции

Вы можете быть доставлены в отделение послеоперационного наблюдения или в свою палату, где за вашим состоянием будут наблюдать. Вам могут дать кислород через маску или трубку, может также требоваться переливание крови. Вы сможете начать есть и пить, как только вы почувствуете себя достаточно хорошо. Будет проводиться обезболивание в виде инъекций, таблеток или через катетер в спине (эпидуральный). В ближайшие 1-2 дня, по мере улучшения состояния, различные трубки и катетеры, будут удалены.

13. Выписка домой

Если использовались рассасывающиеся нити, снимать швы не нужно. Если использовались нерассасывающиеся нитки или скобки, их могут удалить еще в больнице или хирургом по месту жительства. В первые дни после операции вы можете чувствовать слабость, но это должно постепенно улучшаться с течением времени. В течение первых нескольких недель после операции рекомендуются регулярные физические упражнения, такие как короткие прогулки в сочетании с остальными, а затем постепенное возвращение к нормальной активности.

Вождение: Как правило, разрешается через 4 недели после операции. В случае сомнений проконсультируйтесь с врачом.
Купание: Если швы сухие, можно принимать ванну/душ нормально.
Работа: Вы можете вернуться к работе через 1-3 месяца после операции. В случае сомнений проконсультируйтесь с врачом.
Физическая нагрузка: следует избегать поднятия тяжестей или напряжения (в том числе натуживания, сильного кашля) в течение 6 недель после операции.

14. Осложнения

Как и в любой хирургической операции, есть возможность появления осложнений во время и после процедуры. Врачи и медсестры сделают все возможное, чтобы осложнения не возникли, и в любом случае готовы справиться с любыми неожиданностями, если они происходят.

В области швов возможны дискомфорт и умеренные боли в области операционных ран. Иногда заживление ран осложняется воспалением. Это, как правило, успешно лечится с помощью антибиотиков. Также возможно скопление в ране и истечение между стежками шва бесцветной жидкости – лимфы. Это обычно проходит со временем.

Для своевременного выявления послеоперационных осложнений, очень важно, чтобы вы регулярно посещали вашего врача. Как правило, посещать врача нужно регулярно в течение первого года после операции, затем ежегодно. Исследования могут включать в себя УЗИ, рентген и компьютерную томографию, чтобы убедиться, что стент-графт работает правильно.

15. Режим и образ жизни

Если ранее вы были курильщиком, вы должны приложить искренние и решительные усилия, чтобы полностью избавиться от этой привычки. Продолжение курения приведет к дальнейшему повреждению артерий и ваш стент-графт, скорее всего, перестанет работать. Также важны снижение веса, диета и регулярные физические упражнения.

Что такое стентирование или эндопротезирование аорты?

Аневризма брюшной аорты это одно из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы, с которым пациенты обращаются за консультацией и лечением к сосудистому хирургу. Поскольку аневризма это органическое необратимое поражение стенки аорты атеросклерозом и единственным способом «избавления» от нее является операция.

Традиционно в качестве основного варианта лечения используется операция резекции аневризмы брюшной аорты открытым способом с замещением удаленного участка аорты синтетическим протезом. Также эта операция носит названием протезирования аорты. Техника подобных вмешательств знакома большинству сосудистых хирургов.

Но сама операция является достаточно травматичной и может сопровождаться серьезными осложнениями, большинство из которых связано с исходным тяжелым статусом оперированных пациентов и их сопутствующими заболеваниями (например, ишемическая болезнь сердца, высокое артериальное давление, атеросклероз сонных артерий, аритмии и т.д.).

Основой стентирования аорты является использование и чрезсосудистое введение в просвет аневризматически измененной аорты специальных каркасных материалов-протезов, которые носят название эндопротез или стент-графт. Их размещение в аорте позволяет полностью изнутри «заменить» измененный участок аорты и восстановить по нему физиологичный поток крови.

Кроме того, после их размещения в аорте ослабленная стенка становится более плотной и устойчивой к постоянному артериальному давлению, и предотвращается дальнейшее увеличение диаметра аорты. Это приводит к устранению патологического воздействия кровотока на стенку аневризмы и процессу формирования своеобразного футляра вокруг размещенного при эндопротезировании аорты синтетического протеза.

Статистичеки известно, что аневризма брюшной аорты встречается приблизительно у 5-8% пациентов старше 65 лет. К этому возрасту, пациенты помимо основного заболевания – аневризмы брюшной аорты, с которым они обращаются к сосудистому хирургу, как правило, имеют выраженную сопутствующую патологию сердца, дыхательной системы, почек и других органов.

Аневризма аорты: диагностика в зарубежных клиниках

Перед процедурой пациенты проходят традиционное обследование и, как дополнительные мероприятия: спиральную компьютерную томографию и ангиографию с контрастным веществом. Данные процедуры помогают определить локализацию дефекта, его размеры и являются определяющими в выборе тактики лечения. Решение о проведении стентирования принимает лечащий ангиохирург.

Первичная диагностика аневризм брюшной аорты включает целый спектр предварительных методов обследования. Принципиально перечень этих методов существенно не отличается от исследований, используемых при планировании открытой операции аневризмы брюшной аорты. Ключевыми из них являются ультразвуковое исследование сосудов, ангиография, коронарография, МРТ или КТ, поскольку с их помощью можно четко дифференцировать анатомию аневризмы и предварительно выбрать вариант хирургической коррекции – резекции аневризмы аорты с протезированием или эндопротезирование брюшной аорты.

Не менее важным методом исследования является рентгенконтрастная ангиография, представляющая собой более агрессивный вариант диагностики аневризм аорты. Она также позволяет определить размеры аневризмы, ее характеристики, наличие «шейки» аневризмы, необходимое для выявления места наилучшей фиксации протеза в просвете аорты.

Однако выполнения одной лишь ангиографии брюшной аорты недостаточно, поскольку при ангиографии происходит контрастирование лишь внутреннего просвета аорты и отсутствуют данные о состоянии стенок аорты (например, наличие внутрипросветных тромбов, что делает вероятную фиксацию протеза ненадежной). Поэтому чаще всего при подборе и изготовлении стента производят сопоставление данных компьютерной томографии и ангиографического исследования.

Аневризма аорты: лечение за рубежом с помощью стент-графта

Единственным показанием к проведению аневризмы можно считать уже ее наличие, даже если патология протекает бессимптомно. Сроки лечения и способ зависят от расположения, размеров выпячивания, риска разрыва, возраста и общего состояния больного.

Абсолютными показаниями к операции по удалению аневризмы считают:

Состоявшийся разрыв с кровотечением (экстренная операция);
Стремительное увеличение размеров образования – более 4 мм в год;
Диаметр аневризмы более 5 см;
Высокий риск осложнений (тромбоз, эмболия, разрыв);
Нарушение кровообращения в ногах;
Расслоение стенки аорты в области аневризмы (сопровождается сильной болью в груди, животе, паху).

У пациентов пожилого возраста при наличии сопутствующих заболеваний проведение операции может быть опасным, поэтому хирург всегда четко взвешивает предполагаемую пользу и риски. Если аневризма стабильна, угроза ее разрыва минимальна, то можно на какое-то время отложить оперативное лечение и попытаться максимально улучшить состояние больного.

Плановая операция по удалению аневризмы аорты имеет свои противопоказания – тяжелая сердечная недостаточность, серьезные нарушения в работе печени и почек, острый инфаркт сердца и инсульт. У больных старше 75 лет, при низком гемоглобине крови и высоком показателе креатинина есть высокий риск неблагоприятного исхода прямо во время оперативного лечения, особенно, если произошел разрыв. В случае разрыва аневризмы противопоказаний, по сути, нет, так как без операции неминуема гибель больного.

Все вмешательства на аневризмах делят на радикальные и паллиативные. Радикальные производят наиболее часто, это основной вид лечения патологии. Паллиативные применимы лишь тогда, когда противопоказана открытая перация, но имеется большой риск разрыва выпячивания. К паллиативным процедурам можно отнести «укутывание» места аневризматического расширения синтетическим материалом, который будет препятствовать нарушению целостности стенки сосуда.

При аневризме восходящей аорты и ее дуги также производится протезирование пораженного участка сосуда, но не всегда возникает необходимость в налаживании искусственного кровотока. В некоторых случаях достаточно обходного шунтирования, обеспечивающего кровоснабжение тканей головы.

Выпячивания начальных отделов аорты, которые обыватель может назвать аневризмой аорты сердца, указывая на близость патологии к главному «насосу» организма, оперируют открытым доступом. Для этого хирург рассекает в продольном направлении грудину, достигает перикарда, вскрывает его, затем подключается аппарат искусственного кровообращения. Циркулирующая через аппарат кровь во время операции охлаждается, а в венечные сосуды вводятся катетеры для их обеспечения кровью.

После того, как аневризма выделена, на нее накладываются зажимы, стенка пересекается, удаляются измененные фрагменты и устанавливается протез. Обычно в его качестве используют собственные сосуды больного или другие ткани (аллотрансплантат).

Если помимо аневризмы есть нарушения со стороны аортального клапана, то операция может быть дополнена его пластикой. После того, как все манипуляции завершены, хирург удостоверяется в надежности установки протеза, больного согревают до нормальной температуры тела, а аппарат искусственного кровотока отключают тогда, когда левый желудочек достаточно заполнится кровью для нормальной его сократимости.

Операцию заканчивают установкой дренажей в правую плевральную полость и сердечную сумку, ткани послойно ушивают, грудину фиксируют металлическими скобками или проволокой.

Если аневризма восходящего отдела имеет узкую шейку, то кровообращение в теле пациента сохраняют в обычном состоянии. На участок аорты в основании выпячивания накладывается зажим, аневризма отсекается и удаляется полностью, а место ее отхождения тщательно ушивается.

При поражении аневризмой дуги аорты доступ производится через левую грудную полость, грудина пересекается в косом направлении и далее разрез распространяется направо во 2-3 межреберный промежуток. Операция проводится при искусственном кровообращении, а для снабжения кровью головы устанавливается шунт между нисходящей частью сосуда и сонными артериями.

Аневризма после установки шунта пережимается и удаляется, в эту зону помещается и фиксируется протез, к которому хирург подшивает те сосуды, которые отходят в норме от дуги аорты. После восстановления нормального кровотока шунт извлекается, а аппарат искусственного кровообращения отключается.

Аневризма грудной аорты оперируется открытым способом и требует либо искусственного кровообращения, либо наложения шунта, осуществляющего циркуляцию крови между верхним и нижним участками сосуда. После того, как эти манипуляции завершены, хирург удаляет аневризму полностью. Восстановление целостности сосуда возможно с помощью прямого протеза, соединяющего оба конца грудной аорты.

Такая распространенная патология, как аневризма аорты, является условно угрожающим состоянием для жизни пациента. Увеличение выпячивания аневризмы, растяжение стенки аорты может привести к разрыву и закончиться летально. Аневризма чаще всего локализуется в грудном и брюшном отделе аорты.

Ранее при угрожающем перерастяжении стенки аорты проводились открытые оперативные вмешательства. В настоящий момент зарубежные кардиохирурги и ангиохирурги предпочтение отдают щадящим операциям.

Благодаря высокой квалификации заграничных медиков, развитию малоинвазивной хирургии и технической оснащенности, лечение аневризмы аорты и других патологий кровеносных сосудов стало более безопасно для пациентов, расширился круг показаний для оперативного вмешательства, пожилые и ослабленные пациенты получили возможность вернуться к активной жизни.

Стент-графт – это специальная проволочная конструкция цилиндрической формы, в сложенном состоянии стент свободно помещается в тонких артериях, когда стент расправляется, то его стенки становятся упругими, ячейки стента настолько малы, что не пропускают кровяные клетки.

Оперативное стентирование проводится под местной анестезией, обычно в бедренную артерию вводится специальный катетер, его проводят до места дефекта аорты. Введение катетера и стента прослеживается с помощью компьютерной съемки в реальном времени. Когда катетер достигает места дефекта, точность размещения контролируется дополнительной ангиографией.

Эндоваскулярный стент-графт размещается в аорте и раскрывается, катетер удаляется, на место введения накладывается повязка. Таким образом, стенки стента изолируют аневризму от кровообращения, кровь больше не давит на пораженную стенку аорты и аневризма не увеличивается.

Операция занимает от 30 минут до одного часа. Пациент на следующий день может уйти из отделения. В течение двух недель рекомендуется посещать специалиста для наблюдения за установленным стентом.

Какая диагностика необходима при планировании операции эндопротезирования брюшной аорты?

Операция при аневризме аорты направлена на удаление измененного участка и восстановление целостности сосуда посредством протезирования. Такое лечение проводится в плановом порядке или экстренно, под общим наркозом.

Аневризма аорты представляет собой локальное расширение просвета сосуда с изменениями его стенок и высоким риском разрыва. Опасность патологии состоит в том, что долгое время она может не давать никаких симптомов, а ее носитель не подозревает о наличии в организме смертельно опасного изменения.

Аневризматические расширения в сосудах чаще обнаруживают у пожилых людей, особенно – при наличии атеросклероза, артериальной гипертензии, сахарного диабета. Эта патология предрасполагает не только к структурным изменениям стенок аорты, их истончению и выпячиванию, но и нарушению целостности уже имеющейся аневризмы.

Бессимптомная аневризма не влияет на кровоток, но тяжелые осложнения делают ее чрезвычайно опасной. Вне разрыва есть риск тромбоэмболий по причине тромбообразования в стенке и полости аневризмы, а разрыв вызывает массивное кровотечение и шок, когда больной умирает в очень короткий промежуток времени.

Учитывая тяжесть последствий аневризмы, все случаи, когда диагностирована данная патология, подлежат тщательному контролю. Пациента следует обследовать, определить степень риска осложнений и назначить срок проведения операции. При разрыве вмешательство проводится в экстренном порядке.

При экстренном хирургическом лечении разорвавшейся аневризмы времени на обследование и подготовку крайне мало, поэтому при поступлении в приемном покое делаются в срочном порядке анализы крови и мочи, коагулограмма, затем пациента отправляют на УЗИ, компьютерную томографию (если позволяет состояние, конечно), далее – в операционную.

При плановой операции по поводу аневризмы больного обследуют гораздо более тщательно. Проводят анализы крови и мочи, кардиографию, рентгенографию грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, а также КТ и МРТ, позволяющие очень точно локализовать выпячивание, уточнить его размеры и строение.

При беседе с лечащим врачом на этапе подготовки пациент обязательно должен сообщить обо всех принимаемых препаратах. Особенно это касается аспирина и антикоагулянтов (варфарин, клопидогрель), которые могут спровоцировать снижение свертываемости крови и кровотечение.

При поступлении в стационар больной уже имеет на руках большинство результатов исследований, кое-что может быть повторно проведено в клинике (те же анализы крови, свертываемость, группа и резус-фактор, анализы на ВИЧ, гепатиты, сифилис, УЗИ живота).

Накануне вечером происходит последний прием пищи не позднее 8 часов до операции, принимается душ, пациент переодевается в чистую одежду и ложится спать. При сильных переживаниях и бессоннице допускается прием успокоительных средств и снотворных.

Все открытые операции на аорте требуют общего наркоза, в ряде случаев – искусственного кровообращения или временного шунтирования. Эндоваскулярное лечение может быть проведено под местной анестезией. Открытое вмешательство длится в среднем 3-6 часов.

Аневризма аорты брюшной полости считается одной из наиболее частых локализаций патологии. Это неслучайно, ведь именно в этом месте от сосуда отходят магистрали к кишечнику, почкам, в устьях которых создаются «завихрения» кровотока, способствующие прогрессированию атеросклероза и микротравмированию внутренней стенки аорты.

В 9 случаях из 10 аневризматический мешок расположен ниже места ветвления почечных сосудов, поэтому кровоток в почках сохраняется на время операции. Дополнительные трудности по обеспечению кровообращения в почках возникают во время операции на аневризме, расположенной выше этого места. В таком случае даже кратковременное пережатие сосуда может вызвать острую недостаточность почек, поэтому время манипуляции на сосудах максимально сокращают.

Доступ к брюшной аорте – срединный, когда хирург делает длинный продольный разрез передней стенки живота от нижнего края грудины до лобкового симфиза. Такой разрез оставит после себя заметный косметический дефект, но иного выхода у хирурга нет, этого требует тяжесть патологии и глубокая локализация самой аорты позади органов живота.

После вскрытия брюшной полости, хирург отодвигает кишечные петли вправо, выделяет мочеточники, подвздошные и почечные сосуды, определяет верхний и нижний полюс аневризмы, пережимает сосуды, задействованные в патологическом процессе.

Основной тип операции на аневризму брюшной аорты – протезирование, при этом протез может быть в виде трубки, соединяющей оба конца аорты выше и ниже места выпячивания после его иссечения. В случае распространенного атеросклероза протез может соединять аорту с подвздошной или бедренной артерией – эти особенности определяются индивидуально для каждого пациента.

Если аневризма аорты сочетается с тяжелым атеросклерозом места ее деления на подвздошные артерии, то протез будет в форме развилки (бифуркационный), фиксирован к аорте и обеим подвздошным артериям, а место выпячивания и бифуркации аорты удаляется.

В процессе манипуляций важно очень аккуратно обращаться с сосудами, постараться сохранить внутреннюю подвздошную артерию для кровотока в малом тазу (предупреждение импотенции у мужчин). При очень близком расположении к аневризме яичниковой или яичковой артерии лучше их перевязать, чтобы предупредить возможное повреждение и кровотечение.

Когда на верхний и нижний концы аневризмы наложены зажимы, то в сосуды выше и ниже места их пережатия вводят гепарин для профилактики тромбообразования. Затем хирург рассекает стенку аневризматического мешка, удаляет из него тромботические массы, промывает полость гепарином и иссекает переднюю и боковые стенки.

Протез участка сосуда изготавливается из гибких синтетических материалов и подбирается индивидуально в соответствии с диаметром аорты и того сосуда, к которому будет наложен анастомоз. Сначала к верхнему концу аорты пришивают верхнюю часть протеза, накладывая швы кнаружи, затем производят фиксацию нижнего конца протеза к аорте, подвздошным или бедренным артериям.

На завершающем этапе операции хирург убеждается в отсутствии кровоточивости и хорошей фиксации протеза швами, укладывает кишечник в нормальное положение и ушивает ткани. Для профилактики свищей от действия шовных нитей на кишечные петли, протез укрывается двумя слоями брюшины.

Послеоперационный период при открытом вмешательстве занимает около двух недель, по истечении которых удаляются кожные швы. Все это время пациент находится под тщательнейшим контролем специалистов. Реабилитация при эндоваскулярных операциях существенно короче – уже через несколько дней можно покинуть клинику.

На первом году после хирургического лечения аневризмы требуется постоянное наблюдение, и пациент посещает врача раз в месяц, затем два раза в год и ежегодно после трех лет. Дома нужно регулярно измерять давление, не допуская его повышения.

После операции по удалению аневризмы возможны самые разные осложнения. Так, в раннем послеоперационном периоде опасность представляют:

Кровотечение при негерметично установленных швах на аорте;
Тромбоэмболический синдром;
Отек легких;
Нагноение послеоперационной раны;
Тяжелые нарушения функции почек.

Среди отдаленных последствий отмечают инфицирование протеза, тромбозы, кишечные свищи при недостаточной изоляции кишечника от зоны протезирования, нарушения половой функции у мужчин.

Для профилактики осложнений пациентам после протезирования аорты назначаются антиагреганты, при любой манипуляции (у стоматолога, гинеколога и т. д.) с риском повреждения тканей показаны антибиотики. Для коррекции артериального давления и сердечной деятельности кардиолог или терапевт назначают прием гипотензивных препаратов, бета-блокаторы, диуретики и другие в соответствии с теми или иными заболеваниями.

Открытые операции при аневризмах аорты проводятся бесплатно в центрах сосудистой хирургии. Эндопротезирование относится к числу высокотехнологичных операций, требующих дорогостоящего оборудования и наличия квалифицированного хирурга, поэтому возможности такого бесплатного лечения ограничены, и их проводят лишь в части клиник по квотам.

Платное лечение тоже возможно. Стоимость резекции аневризмы начинается с 30 тысяч рублей, при использовании аппарата искусственного кровообращения достигает ста и более тысяч. Эндопротезирование предполагает еще и покупку стент-графта. Цена на стент-графт за границей приближается к 500 тысячам рублей.

Прогноз при аневризме аорты очень серьезный, и если ее не лечить, то рано или поздно произойдет разрыв и гибель пациента. Без лечения при разрыве шансов выжить нет, и даже после хирургической операции смертность достигает 90% в первые месяцы после вмешательства. После планового лечения пять и более лет живут 70% больных, поэтому, как только аневризма будет обнаружена, сразу же будет поставлен вопрос о необходимости операции.

Ниже приведены основные преимущества эндопротезирования брюшной аорты перед открытой операцией:

Отсутствие необходимости в выполнении большого травматичного разреза (доступа) к аорте (это преимущественно лапаротомия или забрюшинный доступ), что увеличивает сроки операции.
Во время стентирования брюшной аорты отсутствует необходимость в пережатии аорты, что соответственно исключает возможность развития связанных с этим осложнений.
Минимальная (или практически отсутствует) нагрузка на миокард в течение всего периода выполнения операции, что существенно уменьшает риск такого грозного и частого для операций на аорте осложнений, как инфаркт миокарда.
Эндопротезирование аорты как малоинвазивная процедура практически исключает вероятность влияния на организм такого негативного фактора как хирургический стресс.
Исключение необходимости в использовании таких травматичных доступов, как лапаротомия или люмботомия (забрюшинный доступ), позволяет сохранить функцию пищеварительного тракта и почек на исходном предоперационном уровне.
При выполнении эндопротезирования аневризм брюшной аорты достаточно использовать местную анестезию и отпадает необходимость в проведении общего наркоза.
Сокращаются сроки пребывания в больнице и реабилитации после операции.

Как выполняется процедура стентирования аневризмы брюшной аорты?

Подготовка

Сначала врач изучает историю болезни пациента и назначает такие диагностики:

сканирование дуплексным ультразвуком;
компьютерную томографию;
магнитно-резонанснаю ангиографию.

Они помогают найти количество бляшек и выяснить размер просвета. После этого назначают прием аспирина для снижения свертываемости крови (только при переносимости его компонентов организмом). Через неделю пациенту можно приступать к основным манипуляциям.

Кардиохирург подключает больного к аппарату, следящему за давлением, пульсом и другим важным показателям. Для определения активности и работоспособности мозгового участка оперируемый должен сжимать в руке резиновый мячик или шарик. Через бедренную поверхность вводят катетер, оснащенный баллончиком. Последний надувают, чтобы расширить стенки артерии.

Выздоровление требует соблюдения постельного режима, употребления большого количества жидкости. Нужно ограничить нагрузку на тело, исключить в дальнейшем занятия спортом, ношение тяжестей. Также не следует принимать ванну, рекомендован только душ. По назначению проводят профилактическое сканирование.

В состав реабилитационной программы может быть включена диета (отказ от жирной и соленой пищи, алкоголя, курения), физиопроцедуры, санаторно-курортное лечение. Для профилактики недуга актуально проходить медосмотры не реже 1 раза в полугодие.

После местной анестезии в паховой области (чаще для этого используется лидокаин или новакаин) хирург выполняет небольшой разрез кожи, выделяет из мягких тканей бедренную артерию и в ее просвет вводит и устанавливает специальный катетер, который позволяет проводить манипуляции без потерь крови.

В качестве альтернативы местному обезболиванию нередко используется спинальная или перидуральная анестезия, позволяющая отключить чувствительность кожи в области доступа на более продолжительное время. Это оптимальный вариант анестезиологического пособия во время эндопротезирования брюшной аорты, поскольку для длительной анестезии достаточно однократного введения лидокаина или маркаина на 3-4 часа, в то время как при местной анестезии эффект обезболивания может закончиться черезминут, что требует дополнительного введения местного анестетика. Технически для хирурга это не очень удобно, поскольку ему приходится отвлекаться от основного этапа стентирования аорты.

После подготовки бедренных артерий и артериотомии (поперечный разрез в артерии) в просвет аорты вводят размещенный на специальном катетере эндографт. Доставка эндографта к месту установки в аорте осуществляют под контролем рентгенографического оборудования. Стент фиксируется в просвете аорты за счет специальной саморасширяющеся доставляющей системы.

Самым главным условием является правильное расположение верхней части стента или так называемой короны стент-графта, расположение чуть ниже почечных артерий и хорошая фиксация стента в области подвздошных артерий. В начале из правого бедренного доступа устанавливается основная бранша протеза, которая фиксируется к шейке аневризмы и одной из подвздошных артерий.

Показания для протезирования

Малоинвазивный и эффективный метод восстановления кровотока практически полностью заменил операции по шунтированию артерий и периферических сосудов, доля последних снизилась до 5 %. Процедуры по вживлению донорских сосудов проводят только в крайних случаях, когда установка стента противопоказана, невозможна (при полном закрытии просвета) или при множественном поражении артерий.

Протезирование восходящей аорты назначается в том случае, когда пациенту ставят диагноз грудная аневризма аорты. В таком случае медлить нельзя, следует сразу же провести оперативное вмешательство.

В группу операбельных малоинвазивным путем пациентов попадают лишь больные с веретенообразными аневризмами небольших размеров и кальцинированными аневризмами. В большинстве случаев причиной их появления становится аортиты и атеросклерозы. При таких недугах симптомов практически нет, а их диагностирование происходит во время плановых обследований.

Врожденные, инфекционные аневризмы или кровотечения служат причиной наискорейшего проведения протезирования восходящей аорты. Важно знать, что диагностировать недуг довольно сложно, поэтому люди, попадающие в группу риска, а именно:

Мужчины, особенно никотинозависимые.
Пожилые люди после пятидесяти, в роду у которых были случаи заболевания атеросклерозом ААА.
Люди, в организме которых повышен уровень холестерина, а также люди, которые ведут малоподвижный образ жизни.

Чтобы определить заболевание проводится УЗИ брюшины, при этом выясняются и размеры аорты, и МРТ, при котором удается получить трехмерное ее изображение.

Характерна для тех, у кого выявлены:

проблемы с сонной артерией;
эндартерэктомия;
микроинсульты и инсульты;
ярко выраженное сужение;
ситуации рецидива;
атеросклероз.

Противопоказания

Запрещена для пациентов, у которых определен:

нехарактерный сердечный ритм;
аллергические реакции на медикаменты;
излияния в мозг на протяжении 2-3 месяцев;
сильные закупорки артериального канала.

Послеоперационный период и возможные осложнения

Как видно из всего вышеизложенного развитие методов эндоваскулярной хирургии доказали, что стентирование сосудов ничуть не уступает методам открытых хирургических вмешательств.

Но наряду с положительными результатами и отзывами со стороны врачей и пациентов в некоторых случаях развиваются осложнения после стентирования:

Тромбоз считается наиболее опасным осложнением. Развиться он может как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. Без соответствующего лечения образование тромбов может привести к более серьезным последствиям. К примеру, в случае стентирования коронарных сосудов, таковым может стать инфаркт миокарда. Такая же проблема может возникнуть, если был установлен стент графт.
Рестеноз. Повторная закупорка прооперированного сосуда считается достаточно частым осложнением. Процент рестеноза составляет примерно 15-20% от всего объема проведенных операций по установке стентов. Данная проблема решается путем повторного стентирования, в отдельных случаях может быть назначено шунтирование. Во избежание такого осложнения предлагают использовать стенты с лекарственным покрытием, которое высвобождается на протяжении нескольких недель после установки и препятствует развитию рестеноза, а также снимает воспаление сосуда.
У ряда пациентов может возникнуть аллергическая реакция на вводимое контрастное вещество, например, йод.
Не исключено появление гематомы или кровотечения в месте прокола.

Стоит отметить, что чаще и более выражены проявления осложнений после стентирования наблюдаются у пациентов с некомпенсированным сахарным диабетом, тяжелыми заболеваниями почек или проблемами свертываемости крови, а рестеноз, как правило, при несоблюдении диеты.

К последствиям можно отнести:

повышенное давление, эмболию;
развитие аллергических реакций;
нарушение сужения;
кальцификацию;
боль из-за чрезмерной остроты изгибов инородного тела.